Heeft u schade aan uw auto? Neem dan telefonisch contact op met Autoschade Dijksman De Jong op telnr. 071 407 3196 . Houdt uw kentekenbewijs en groene kaart bij de hand.

Buiten werktijden kunt u onderstaand schadeformulier invullen. Wij nemen zo spoedig mogelijk (eerst volgende werkdag) contact met u op.

Voorletter(s)
Naam
Straat + nr.
Postcode + plaats
Tel. overdag
Mobiel nummer
E-mail
Gegevens van het voertuig:
Kenteken
Merk
type
Verzekeringsmaatschappij
Polisnummer
Dekking
Schade datum
Schade verhaalbaar
Leaseauto
Leasemaatschappij
Vervangend vervoer nodig
Oorzaak schade
Omschrijving schade
Ruimte voor overige opmerkingen
Voeg foto toe
Choose file:


 
disclaimer - Copyright 2010 - AIenS